技能庫的技能 · 商業思想家的原則
大野耐一式 5 個為什麼根本原因分析
用大野耐一舉例說明的 5 個為什麼找出問題的根本原因：可衡量的落差、每一步都有證據的為什麼鏈，以及針對原因而不是症狀的對策。
與大野耐一本人及其公司沒有任何關聯，也未獲其認可或背書。 關於這些原則：大野耐一的想法解說。
AI 技能
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可在 Claude、ChatGPT 和程式設計代理中使用。使用 Team 和 Business 方案時，我們改進技能庫的技能後，你 Pod 裡的這個技能會自動更新。
適用情境
- 事故、瑕疵或延遲交貨需要找出根本原因
- 同一個問題修好之後又一再發生
你要提供的內容
- 問題，以及沒達到的標準
- 日誌、時間軸和紀錄
- 已經試過的做法
- 誰能確認缺少的事實
你會得到的內容
一張每步附證據的為什麼鏈表格、倒讀檢查、根本原因、附負責人的應急處置和根本對策，以及怎麼確認有效。
運作方式
- 把問題寫成落差
- 問第一個為什麼
- 繼續追問（原則 1）
- 檢查每一環
- 在根本原因停下（原則 2）
- 訂出對策（原則 3）
- 寫明負責人、日期和驗證方式
範例
交給 AI 的內容
網路商店。上週 140 筆訂單裡有 12 筆晚一天出貨。我們承諾 15:00 前下單當天出貨。包貨的同事說，有好幾個下午出貨單印表機卡紙。出貨單是在 14:30 一次整批列印。印表機上次保養是 18 個月前；說明書寫每 6 個月一次。印表機沒有人負責。
得到的結果（開頭部分）
以下是大野耐一公開說明過的原則。本文件與大野耐一及其公司沒有任何關聯，也未獲其認可或背書。
鏈條
| # | 為什麼？ | 因為 | 證據 |
|---|---|---|---|
| 1 | 為什麼 12 筆訂單晚出貨？ | 出貨單沒能及時印出來 | 包貨同事的說法 |
| 2 | 為什麼出貨單沒能及時印出來？ | 14:30 那一批列印時印表機卡紙 | 包貨同事的說法 [待確認：印表機錯誤紀錄] |
| 3 | 為什麼會卡紙？ | 已經超過保養週期 12 個月 | 保養紀錄；說明書寫每 6 個月一次 |
| 4 | 為什麼沒做保養？ | 印表機沒有人負責，所以沒人去安排保養 | 輸入：「印表機沒有人負責」 |
根本原因
出貨單印表機沒有負責人，所以保養從來沒排進行程；而只在 14:30 印一批，讓任何一次卡紙都會變成訂單延遲。
這份結果的其餘部分、完整步驟，以及 AI 回答前做的檢查，在你把技能加入 Pod 後就能使用。
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更新紀錄
- v1.0.1 · · Example output now opens with the attribution and not-affiliated lines, as the skill's own checks require.
- v1.0.0 · · First release.
參考來源
- 5 Whys - Lean Enterprise Institute lexicon (2026-11-04 查閱)
- Toyota Production System - Toyota Motor Corporation (2026-11-04 查閱)